湘潭市城镇职工基本*********待遇须知

1、什么是住院自负段？

　　是指职工住院***费用到一定额度时，******统筹***才开始***费用的起点标准。具体标准：当年***住院一级***500元、二级***700元、三级***900元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他***均为300元。（两次以上在不同等级***住院的，以其中的***高等级******住院费用自负段作为其***住院费用自负段，不足部分须补齐）。

　　2、我市基本******、大病***互助***高***限额是多少？

　　年度内基本******高***限额为9万元。年度内大病***互助累计***高***限额为25万元。

　　3、什么是大病***互助，其用途有哪些？

　　大病***互助是******实施，为解决参加职工******职工年度内超过基本******统筹******高***限额以上部分至一定数额以下***费用的补充******。我市参加大病***互助人员，当年住院***费用超过基本******统筹******高***限额9万元以上部分至25万元以下的***费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病***互助费中***。

　　4、参保人员怎样办理住院手续？

　　我市本地******费用结算实行实时结算，参保人员住院凭医保ＩＣ卡、病历本及***并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到定点***办理住院手续。出院时***只需将应由个人负担的***费用与定点***结清即可，剩余***费用由医保经办机构与定点***按规定结算。

　　目前，除市区内定点***机构外，我们已与湘潭县人民***、湘潭县******、湘乡市人民***、23冶职工***湘乡分院、湘乡市第三人民***、韶山***实行了联网结算。

　　5、参保人员住院***费用是怎样结算的？

　　参保人员住院***费用由医保***和个人共同分担。

　　按照“费用分段”的原则，医保住院***费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分” —“自负段” —“统筹段”—“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院和特殊病种发生的***费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。各费用段次的***情况如下：

　　预先自付部分：预先自付费用是指特检、特治、乙类***、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费***和项目等费用。这一部分费用完全由个人自付。

　　自负段：自负段的费用一般由个人自付，也可由个人帐户冲抵。

6、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？

　　因***条件所限，需转外地诊治的，首先到本统筹地区***高水平***（市本级除***在五***外，其他暂定市中心***、***人民***）办理转院申请，再报医保局审核并填写《异地就医申请表》。因病情紧急需抢救，来不及办理手续的，其家属应在转异地就医后三个工作日内凭***转院证明到医保经办机构补办手续。经批准的异地就医***费用个人先自付10%后再按有关规定予以报销。未经审批同意的异地就医***费用一律自付。

　　经审批后在已开通异地联网结算定点***就医的，持《湖南省******异地就医联网结算申请表》、本人***、医保病历本前往转诊***就医，出院时在***实时结算。

　　经审批后在非异地联网结算定点***就医的，发生的***费用由个人全额垫付，出院后在规定时间内再到医保局办理审核报销手续。报销时需提供以下资料：住院***、住院费用明细总清单、出院记录、***诊断书、异地就医申请表、本人******及***复印件等。

　　7、出差、探亲、旅游等短期驻外的参保人员因病情紧急需住院怎么办？

　　应在入院后三个工作日内向医保局申报备案（市医保局电话：58535740），个人全额垫付住院费用，出院后到市医保局办理报销手续。报销时需提供以下资料：住院***、住院费用明细总清单、出院记录、***诊断书、经******确认盖章的***明复印件、本人******复印件等。

　　8、转外、异地住院***费用报销时间有什么规定？

　　参保人员当年发生的住院***费用原则上应于当年12月25日之前报销，***迟不得超过出院后90天，逾期不予报销。***特殊病种***费用报销不得超过当年的12月25日。

　　9、参保人员如何办理异地安置手续？

　　退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地******认定的***明的人员，可向参保地******经办机构申请办理******异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点***机构作为其住院和*********。异地安置人员在三级以下***所发生的***费用按参保地住院***待遇***，三级***所发生的***费用按转外地就医有关规定***。

　　10、什么是特殊病种？

　　特殊病种是指某些病程较长，需要连续***或长期服药，符合住院条件而又可在******的病种。

　　11、哪些***可以办理***特殊病种？

　　以下***可以办理***特殊病种：浸润性肺***；***性心脏病（心功能不全三级）；***症；***；慢性活动性***；类***性***（活动期）；***（出现右心衰者）；***（***、不稳定性***）；血小板减少性***；***三期；***（合并***或有心、肾、眼、******之一者）；***后遗症（功能障碍）；***；再生******；******；系统性***；肝、***移植术后抗排异；***透析***；***综合症；******系统脱髓鞘***；***肌无力；泛发性***；甲状腺功能亢进和低下；***；***；***氏病；***呆症；其他。

　　12、怎样申请办理***特殊病种？

　　办理时间：每年3、6、11月的1至10日（***及肝、肾移植术后***申报时间不受此限制，工作日即可办理）；

　　受理***机构：市本级参保人员由市中心***、市一***、市二***受理（湘钢、江南职工可到湘钢***、江南***办理）；

　　申办提供资料：申请人员医保病历本、一寸近照一张、与申请病种相关的住院、***病历及检查、化验资料；

　　具体办理流程：参保人员持以上资料至受理***机构***医保窗口领取特殊病种申请表到特殊病种鉴定诊室初审，初审结束将资料交***医保办，市人社局医保科******于当月11-15日复审并核定费用指标。申请人在当月16日后到所受理***机构领取审定结果（***及肝、肾移植术后***在***机构初审后直接将资料交人社局医保科复审）。

　　13、***及***移植术后抗排异***申请***特殊病种时除需提供上述申办资料外还需提供哪些资料？

　　***血液透析、腹膜透析及***移植术后患者还需分别提供近一个月内血液透析记录单复印件、腹膜透析病历记录及相关资料复印件、术后复诊***抗排异用药记录复印件及半年内的化验报告单（以上资料均需***机构盖章）。

　　14、单位和职工没有按时缴纳基本******费导致IC卡***期间发生住院***费用要怎么报销？

　　用人单位和职工未按时缴纳基本******费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本******待遇，所发生的***费用由单位负责。用人单位和职工补足基本******费后，参保人员从缴费到账之日起***享受基本******待遇。

　　15、发现***机构及***有损参保人员权益及违反相关规定的行为怎么办？

　　可通过以下渠道进行举报投诉：

　　①电话举报投诉：55576618（市医保局监管科）

　　②来人来函举报投诉：湘潭市***生育***管理******监管科3107室 邮编411101

　　16、哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？

　　用人单位和个人发现以下违规行为均可进行举报。

　　（一）定点***机构及协议零售***

　　① 不严格执行人、证、卡查对制度致***顶替就医；

　　② 将不属于基本******的费用纳入***支出。如：

　　美容整形以及应由第三人负担的***事故、交通事故、***事故等；

　　③ 要求住院******缴费、另设住院账户；

　　④ 违反物价管理规定。如：多收多计、重复收费、分
解收费等；

　　⑤ 使用医保卡购买食品及日化用品；

　　⑥ 代其他***机构或零售******；

　　⑦ 其他各种套取医保***的行为和损害参保人员权益
或造成医保***损失的行为。

　　（二）参保单位及参保人员

　　① 参保单位将未在本单位工作的人员，通过***资料等不正当行为***在本单位参保以骗取******待遇的；

　　② 参保单位瞒报职工工资总额，***有关帐册、材料的行为；

　　③ 参保人员******文书、***或者冒用他人的基本******凭证***，骗取*********的；

　　④ 其他违反******政策规定骗取医保***的行为。

　　17、对定点***机构、协议零售***及参保单位、个人违反医保政策规定是怎样处理的？

　　******经办机构和***机构、***经营单位等******服务机构以欺诈、***证明材料或者其他手段骗取*********支出的，由******行政部门责令退回骗取的******金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于******服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　以欺诈、***证明材料或者其他手段骗取******待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的******金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成***的，依法追究***责任。