湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗待遇须知

1、什么是住院自负段？

　　是指职工住院医疗费用到一定额度时，医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。具体标准：当年首次住院一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元，社区卫生服务中心100元；再次住院除社区卫生服务中心为100元外其他医院均为300元。（两次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用自负段，不足部分须补齐）。

　　2、我市基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？

　　年度内基本医疗最高支付限额为9万元。年度内大病医疗互助累计最高支付限额为25万元。

　　3、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？

　　大病医疗互助是政府组织实施，为解决参加职工医疗保险职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元以上部分至25万元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付。

　　4、参保人员怎样办理住院手续？

　　我市本地医疗保险费用结算实行实时结算，参保人员住院凭医保ＩＣ卡、病历本及身份证并交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可到定点医院办理住院手续。出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保经办机构与定点医院按规定结算。

　　目前，除市区内定点医疗机构外，我们已与湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、湘乡市人民医院、23冶职工医院湘乡分院、湘乡市第三人民医院、韶山医院实行了联网结算。

　　5、参保人员住院医疗费用是怎样结算的？

　　参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。

　　按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分” —“自负段” —“统筹段”—“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院和特殊病种发生的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。各费用段次的支付情况如下：

　　预先自付部分：预先自付费用是指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和项目等费用。这一部分费用完全由个人自付。

　　自负段：自负段的费用一般由个人自付，也可由个人帐户冲抵。

6、参保人员如何办理转外就医手续？费用如何报销？

　　因医疗条件所限，需转外地诊治的，首先到本统筹地区最高水平医院（市本级除精神病在五医院外，其他暂定市中心医院、第一人民医院）办理转院申请，再报医保局审核并填写《异地就医申请表》。因病情紧急需抢救，来不及办理手续的，其家属应在转异地就医后三个工作日内凭医院转院证明到医保经办机构补办手续。经批准的异地就医医疗费用个人先自付10%后再按有关规定予以报销。未经审批同意的异地就医医疗费用一律自付。

　　经审批后在已开通异地联网结算定点医院就医的，持《湖南省医疗保险异地就医联网结算申请表》、本人身份证、医保病历本前往转诊医院就医，出院时在医院实时结算。

　　经审批后在非异地联网结算定点医院就医的，发生的医疗费用由个人全额垫付，出院后在规定时间内再到医保局办理审核报销手续。报销时需提供以下资料：住院发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、异地就医申请表、本人银行存折及身份证复印件等。

　　7、出差、探亲、旅游等短期驻外的参保人员因病情紧急需住院怎么办？

　　应在入院后三个工作日内向医保局申报备案（市医保局电话：58535740），个人全额垫付住院费用，出院后到市医保局办理报销手续。报销时需提供以下资料：住院发票、住院费用明细总清单、出院记录、疾病诊断书、经就诊医院确认盖章的身份证明复印件、本人银行存折复印件等。

　　8、转外、异地住院医疗费用报销时间有什么规定？

　　参保人员当年发生的住院医疗费用原则上应于当年12月25日之前报销，最迟不得超过出院后90天，逾期不予报销。门诊特殊病种医疗费用报销不得超过当年的12月25日。

　　9、参保人员如何办理异地安置手续？

　　退休人员回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续，并确定2～3家不同级别定点医疗机构作为其住院和门诊治疗医院。异地安置人员在三级以下医院所发生的医疗费用按参保地住院医疗待遇支付，三级医院所发生的医疗费用按转外地就医有关规定支付。

　　10、什么是特殊病种？

　　特殊病种是指某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种。

　　11、哪些疾病可以办理门诊特殊病种？

　　以下疾病可以办理门诊特殊病种：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰者）；冠心病（心肌梗塞、不稳定性心绞痛）；血小板减少性紫癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；中风后遗症（功能障碍）；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；肝、肾脏移植术后抗排异；尿毒症透析治疗；肾病综合症；中枢神经系统脱髓鞘疾病；重症肌无力；泛发性银屑病；甲状腺功能亢进和低下；癫痫；垂体瘤；克隆氏病；痴呆症；其他。

　　12、怎样申请办理门诊特殊病种？

　　办理时间：每年3、6、11月的1至10日（尿毒症及肝、肾移植术后病人申报时间不受此限制，工作日即可办理）；

　　受理医疗机构：市本级参保人员由市中心医院、市一医院、市二医院受理（湘钢、江南职工可到湘钢医院、江南医院办理）；

　　申办提供资料：申请人员医保病历本、一寸近照一张、与申请病种相关的住院、门诊病历及检查、化验资料；

　　具体办理流程：参保人员持以上资料至受理医疗机构门诊医保窗口领取特殊病种申请表到特殊病种鉴定诊室初审，初审结束将资料交医院医保办，市人社局医保科组织专家于当月11-15日复审并核定费用指标。申请人在当月16日后到所受理医疗机构领取审定结果（尿毒症及肝、肾移植术后病人在医疗机构初审后直接将资料交人社局医保科复审）。

　　13、尿毒症及器官移植术后抗排异病人申请门诊特殊病种时除需提供上述申办资料外还需提供哪些资料？

　　尿毒症血液透析、腹膜透析及器官移植术后患者还需分别提供近一个月内血液透析记录单复印件、腹膜透析病历记录及相关资料复印件、术后复诊医院抗排异用药记录复印件及半年内的化验报告单（以上资料均需医疗机构盖章）。

　　14、单位和职工没有按时缴纳基本医疗保险费导致IC卡冻结期间发生住院医疗费用要怎么报销？

　　用人单位和职工未按时缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足基本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受基本医疗保险待遇。

　　15、发现医疗机构及药店有损参保人员权益及违反相关规定的行为怎么办？

　　可通过以下渠道进行举报投诉：

　　①电话举报投诉：55576618（市医保局监管科）

　　②来人来函举报投诉：湘潭市医疗生育保险管理服务局医疗监管科3107室 邮编411101

　　16、哪些情况可以向市医保局进行举报投诉？

　　用人单位和个人发现以下违规行为均可进行举报。

　　（一）定点医疗机构及协议零售药店

　　① 不严格执行人、证、卡查对制度致冒名顶替就医；

　　② 将不属于基本医疗支付的费用纳入基金支出。如：

　　美容整形以及应由第三人负担的工伤事故、交通事故、医疗事故等；

　　③ 要求住院病人门诊缴费、另设住院账户；

　　④ 违反物价管理规定。如：多收多计、重复收费、分
解收费等；

　　⑤ 使用医保卡购买食品及日化用品；

　　⑥ 代其他医疗机构或零售药店刷卡；

　　⑦ 其他各种套取医保基金的行为和损害参保人员权益
或造成医保基金损失的行为。

　　（二）参保单位及参保人员

　　① 参保单位将未在本单位工作的人员，通过伪造资料等不正当行为挂靠在本单位参保以骗取医疗保险待遇的；

　　② 参保单位瞒报职工工资总额，伪造有关帐册、材料的行为；

　　③ 参保人员伪造医疗文书、票据或者冒用他人的基本医疗保险凭证就诊，骗取医疗保险基金的；

　　④ 其他违反医疗保险政策规定骗取医保基金的行为。

　　17、对定点医疗机构、协议零售药店及参保单位、个人违反医保政策规定是怎样处理的？

　　医疗保险经办机构和医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由医疗保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。